工廠名稱

所屬行業(yè)

通訊地址

單位性質(zhì)

內(nèi)資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資

統(tǒng)一社會

信用代碼

郵編

注冊機關(guān)

注冊資本

成立日期

有效期

法定代表人

法人代表聯(lián)系電話

申報工作

聯(lián)系部門

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

手機

電子郵箱

主營業(yè)務

主導產(chǎn)品

銀行信用等級

□ AAA  □ AA+  □ AA  □ AA-  □ A+  □ A  □ A-  

 □ BBB  □BB  □ B  □ 無

其他信用認證

□有  □ 無

認定單位

企業(yè)獲得的主要榮譽

國家榮譽

省級榮譽

市級榮譽

企業(yè)近年來經(jīng)營情況

前三年度

前二年度

前一年度

本年預計

銷售收入（萬元）

主營業(yè)務收入

（萬元）

銷售利潤

（萬元）

凈利潤

（萬元）

應繳稅金

（萬元）

應收賬款

（萬元）

固定資產(chǎn)

（萬元）

凈資產(chǎn)

（萬元）

年末從業(yè)人員數(shù)

其中：中級以上職稱人數(shù)

從事節(jié)能環(huán)保專職人數(shù)

員工平均年收入

（萬元）

能源消耗

情況

年綜合能耗

（噸標準煤）

單耗情況

能耗（噸標煤/萬元產(chǎn)值）

行業(yè)平均值：

根據(jù)企業(yè)實際選擇填寫單耗情況

電耗（千瓦時/萬元產(chǎn)值）

行業(yè)平均值：

水耗（噸/萬元產(chǎn)值）

行業(yè)平均值：

…

污染物

排放情況

主要排放物名稱

排放量（噸/年）

是否達標

創(chuàng)新機構(gòu)級別

（可復選）

□國家級  □省級  □市級  □企業(yè)級  □無

創(chuàng)新機構(gòu)名稱

（可復選）

□企業(yè)技術(shù)中心  □工程技術(shù)研究中心  □重點實驗室  □院士工作站  □博士后工作站  □創(chuàng)新型企業(yè) □節(jié)水型企業(yè) □兩化融合  □能源管理中心  □其他

體系認證

（可復選）

□質(zhì)量體系認證  □環(huán)境體系認證  □職業(yè)健康安全體系認證  □能源管理體系認證  □其他認證

信息化應用

（可復選）

□財務  □進銷存  □計算機輔助設(shè)計  □計算機輔助制造  □生產(chǎn)進程控制  □ERP/MRPⅡ  □辦公自動化 □能管平臺  □企業(yè)網(wǎng)站

品牌級別

□國家級  □省級  □市級  □企業(yè)級  □無

品牌名稱

□名牌  □商標  □其它

材料真實性承諾

我單位鄭重承諾：本次申報綠色工廠所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真

實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔

由此產(chǎn)生的相應責任。

法人代表或單位負責人簽名：

（公章）

日期：

1、評價機構(gòu)信息

評價機構(gòu)名稱

評價機構(gòu)地址

機構(gòu)法定代表人

法人代表電話

機構(gòu)聯(lián)系人

 聯(lián)系人電話

2、評價報告編制信息

編制負責人

負責人電話

審核人

審核人電話

3、綠色工廠評價結(jié)果

一般要求

 口符合  口不符合

指標得分

本單位承諾 ，已對申請單位材料進行了全面審核 ，材料真實有效 ，評價程序規(guī)范完整 ，結(jié)論客觀公正 。評價報告若存在弄虛作假 ，本單位愿承擔相應的責任。

 負責人簽字：

 （單位公章）

基本要求

是否符合

符合性說明及證明材料索引

基礎(chǔ)合規(guī)性與相關(guān)方要求

綠色工廠應依法設(shè)立，在建設(shè)和生產(chǎn)過程中應遵守有關(guān)法律、 法規(guī)、政策和標準。

近三年（含成立不足三年）無較大及以上安全、環(huán)保、質(zhì)量等事故，未被列入失信企業(yè)、法人代表黑名單

對利益相關(guān)方的環(huán)境要求做出承諾的，應同時滿足有關(guān)承諾的要求。

基礎(chǔ)管理職責——最高管理者

最高管理者在綠色工廠方面的領(lǐng)導作用和承諾滿足 GB/T 361324.3.1 a)的要求。

最高管理者確保在工廠內(nèi)部分配并溝通與綠色工廠相關(guān)角色的職責和權(quán)限，且滿足 GB/T 36132 中 4.3.1 b)的要求。

基礎(chǔ)管理職責——工廠

應設(shè)有綠色工廠管理機構(gòu)，負責有關(guān)綠色工廠的制度建設(shè)、實施、考核及獎勵工作，建立目標責任制。

應有開展綠色工廠的中長期規(guī)劃及年度目標、指標和實施方案。可行時，指標應明確且可量化。

應傳播綠色制造的概念和知識，定期為員工提供綠色制造相關(guān)知識的教育、培訓，并對教育和培訓的結(jié)果進行考評。